| I. | OZNAKA IZVJEŠĆA | | II. | VRSTA IZVJEŠČA | |
| III. | PODACI O: | III.1. PODNOSITELJU IZVJEŠĆA | III.2. OBVEZNIKU PLAĆANJA |
| 1. | Naziv/ime i prezime | | |
| 2. | Adresa | | |
| 3. | Adresa elektroničke pošte | | |
| 4. | OIB | | |
| 5. | Oznaka podnositelja | | |
| IV.1. | BROJ OSOBA ZA KOJE SE
ODNOSI IZVJEŠĆE | | IV.2. | BROJ REDAKA NA POPISU POJEDINAČNIH
OBRAČUNA SA STRANICE B | |
| V. | PODACI O UKUPNOM IZNOSU OBRAČUNANOG PREDUJMA POREZA NA DOHODAK I
PRIREZA POREZU NA DOHODAK | IZNOS |
| 1. | Ukupan iznos predujma poreza na dohodak i prireza porezu na dohodak po osnovi nesamostalnog rada
(1.1.+1.2.) | |
| 1.1. | Ukupan zbroj stupaca 14.1. i 14.2. sa stranice B pod oznakom stjecatelja primitka/osiguranika (plaća) | |
| 1.2. | Ukupan zbroj stupaca 14.1. i 14.2. sa stranice B pod oznakom stjecatelja primitka/osiguranika (mirovina) | |
| 2. | Ukupan iznos predujma poreza na dohodak i prireza porezu na dohodak po osnovi dohotka
od kapitala | |
| 3. | Ukupan iznos predujma poreza na dohodak i prireza porezu na dohodak po osnovi dohotka
od imovinskih prava | |
| 4. | Ukupan iznos predujma poreza na dohodak i prireza porezu na dohodak po osnovi dohotka
od osiguranja | |
| 5. | Ukupan iznos predujma poreza na dohodak i prireza porezu na dohodak po osnovi primitka
od kojeg se utvrđuje drugi dohodak | |
| VI. | PODACI O UKUPNOM IZNOSU OBRAČUNANOG DOPRINOSA |
| VI.1. | DOPRINOS ZA MIROVINSKO OSIGURANJE NA TEMELJU GENERACIJSKE SOLIDARNOSTI |
| 1. | Ukupan iznos doprinosa za mirovinsko osiguranje na temelju generacijske solidarnosti
po osnovi radnog odnosa | |
| 2. | Ukupan iznos doprinosa za mirovinsko osiguranje na temelju generacijske solidarnosti
po osnovi drugog dohotka | |
| 3. | Ukupan iznos doprinosa za mirovinsko osiguranje na temelju generacijske solidarnosti
po osnovi poduzetničke plaće | |
| 4. | Ukupan iznos doprinosa za mirovinsko osiguranje na temelju generacijske solidarnosti
za osiguranike za koje se doprinos uplaćuje prema posebnim propisima | |
| 5. | Ukupan iznos posebnog doprinosa za mirovinsko osiguranje na temelju generacijske solidarnosti
za osobe osigurane u određenim okolnostima | |
| 6. | Ukupan iznos dodatnog doprinosa za mirovinsko osiguranje na temelju generacijske solidarnosti
za staž osiguranja koji se računa s povećanim trajanjem | |
| VI.2. | DOPRINOS ZA MIROVINSKO OSIGURANJE NA TEMELJU INDIVIDUALNE KAPITALIZIRANE ŠTEDNJE |
| 1. | Ukupan iznos doprinosa za mirovinsko osiguranje na temelju individualne kapitalizirane štednje
po osnovi radnog odnosa | |
| 2. | Ukupan iznos doprinosa za mirovinsko osiguranje na temelju individualne kapitalizirane štednje
po osnovi drugog dohotka | |
| 3. | Ukupan iznos doprinosa za mirovinsko osiguranje na temelju individualne kapitalizirane štednje
po osnovi poduzetničke plaće | |
| 4. | Ukupan iznos doprinosa za mirovinsko osiguranje na temelju individualne kapitalizirane štednje
za osiguranike za koje se doprinos uplaćuje prema posebnim propisima | |
| 5. | Ukupan iznos dodatnog doprinosa za mirovinsko osiguranje na temelju individualne kapitalizirane štednje
za staž osiguranja koji se računa s povećanim trajanjem | |
| VI.3. | DOPRINOS ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE |
| 1. | Ukupan iznos doprinosa za zdravstveno osiguranje po osnovi radnog odnosa | |
| 2. | Ukupan iznos doprinosa za zaštitu zdravlja na radu po osnovi radnog odnosa | |
| 3. | Ukupan iznos doprinosa za zdravstveno osiguranje po osnovi poduzetničke plaće | |
| 4. | Ukupan iznos doprinosa za zaštitu zdravlja na radu po osnovi poduzetničke plaće | |
| 5. | Ukupan iznos doprinosa za zdravstveno osiguranje po osnovi drugog dohotka | |
| 6. | Ukupan iznos posebnog doprinosa za korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu | |
| 7. | Ukupan iznos dodatnog doprinosa za zdravstveno osiguranje – za obveznike po osnovi korisnika
mirovina | |
| 8. | Ukupan iznos doprinosa za zdravstveno osiguranje - za osiguranike za koje se doprinos uplaćuje
prema posebnim propisima | |
| 9. | Ukupan iznos doprinosa za zaštitu zdravlja na radu - za osiguranike za koje se doprinos uplaćuje
prema posebnim propisima | |
| 10. | Ukupan iznos posebnog doprinosa za zaštitu zdravlja na radu - za osobe osigurane u određenim
okolnostima | |
| VI.4. | DOPRINOS ZA ZAPOŠLJAVANJE |
| 1. | Ukupan iznos doprinosa za zapošljavanje | |
| 2. | Ukupan iznos posebnog doprinosa za zapošljavanje osoba s invaliditetom | |
| VII. | VII. ISPLAĆENI NEOPOREZIVI PRIMICI | |
| VIII. | NAPLAĆENA KAMATA ZA DOPRINOSE ZA MIROVINSKO OSIGURANJE NA TEMELJU
INDIVIDUALNE KAPITALIZIRANE ŠTEDNJE | |